− 
 − 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ФИНАНСОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

6 июня 2014 г. № 29

Об установлении форм некоторых документов и бланков документов по видам обязательного страхования и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства финансов Республики Беларусь и отдельных структурных элементов постановлений Министерства финансов Республики Беларусь

На основании части третьей пункта 343, части третьей пункта 415, части второй пункта 424, части третьей пункта 434, части второй пункта 467 Положения о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530 «О страховой деятельности», в редакции Указа Президента Республики Беларусь от 14 апреля 2014 г. № 165 и пункта 10 Положения о Министерстве финансов Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31 октября 2001 г. № 1585 «Вопросы Министерства финансов Республики Беларусь», Министерство финансов Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Установить формы:

распоряжения о взыскании в бесспорном порядке сумм страховых выплат по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний согласно приложению 1;

страхового полиса по обязательному страхованию гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) согласно приложению 2;

заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) согласно приложению 3;

акта о страховом случае по обязательному страхованию гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) согласно приложению 4;

бланка страхового свидетельства по обязательному страхованию гражданской ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов, согласно приложению 5;

заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов, согласно приложению 6;

бланка страхового свидетельства по обязательному страхованию гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов согласно приложению 7;

заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов согласно приложению 8.

2. Признать утратившими силу:

постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 25 февраля 2002 г. № 25 «Об утверждении типовых форм страхового полиса, заявления, акта о страховом случае по обязательному страхованию гражданской ответственности перевозчика перед пассажирами» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2002 г., № 37, 8/7878);

постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 28 февраля 2006 г. № 18 «О внесении дополнений и изменений в постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 25 февраля 2002 г. № 25» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 43, 8/14084);

пункты 6 и 10 постановления Министерства финансов Республики Беларусь от 6 сентября 2006 г. № 109 «О мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530 «О страховой деятельности» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 161, 8/15030);

постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 23 октября 2007 г. № 151 «Об утверждении форм заявления, страхового полиса, акта о страховом случае по обязательному страхованию гражданской ответственности антикризисных управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве)» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., № 279, 8/17425);

пункт 8 постановления Министерства финансов Республики Беларусь от 20 июня 2008 г. № 104 «О внесении изменений и дополнений в некоторые постановления Министерства финансов Республики Беларусь по вопросам страхования» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 173, 8/19101).

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

 

Первый заместитель Министра

В.В.Амарин

 


 

 

Приложение 1

к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
06.06.2014 № 29

 

Форма

Штамп

РАСПОРЯЖЕНИЕ
о взыскании в бесспорном порядке сумм страховых выплат по
обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний

__ _________ 20__ г.

№ ____

 

1. На основании части третьей пункта 343 Положения о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530 «О страховой деятельности» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 143, 1/7866; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.04.2014, 1/14942), взыскать с ________________________

(фамилия, собственное имя,

______________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется) физического лица,
на счет в банке которого излишне перечислены денежные средства)

 

сумму страховых выплат по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, излишне перечисленную после наступления обстоятельств, влекущих прекращение указанных выплат.

2. В соответствии со статьей 207 Банковского кодекса Республики Беларусь представить платежное требование на инкассо для взыскания денежных средств в бесспорном порядке со счета получателя № _____________ в банке ___________________

(наименование банка)

_______________________________________ код ___________________________________

 

в сумме ______________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

___________________________________________________________ белорусских рублей.

 

_______________________________

_______________

_________________________

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

 

М.П.

 

 

 

Приложение 2

к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
06.06.2014 № 29

Форма 2 РП

СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ № _______
по обязательному страхованию гражданской ответственности
временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу
об экономической несостоятельности (банкротстве)

СТРАХОВЩИК

______________________________________________________________________________

(наименование и место нахождения страховой организации, телефон

______________________________________________________________________________

(факс), УНП, дата и номер специального разрешения (лицензии)

______________________________________________________________________________

на право осуществления страховой деятельности)

______________________________________________________________________________

 

СТРАХОВАТЕЛЬ

______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения юридического лица или

______________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

______________________________________________________________________________

и место жительства индивидуального предпринимателя,

______________________________________________________________________________

текущий (расчетный) банковский счет, УНП)

 

на основании заявления от __ ___________ 20__ г., в соответствии с Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530 «О страховой деятельности» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 143, 1/7866; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.04.2014, 1/14942), заключили договор обязательного страхования гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) (далее – договор обязательного страхования) на следующих условиях:

Объектом обязательного страхования являются не противоречащие законодательству имущественные интересы страхователя, связанные с риском его гражданской ответственности, которая может наступить по его вине вследствие причинения имущественного вреда должнику, кредиторам.

Страховым случаем является факт причинения имущественного вреда должнику, кредиторам (выгодоприобретателям) по вине временного (антикризисного) управляющего.

Страховая сумма __________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)

Срок действия договора обязательного страхования 1 год:

с __ __________ 20__ г.

 по __ __________ 20__ г.

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

 

Договор обязательного страхования считается заключенным и вступает в силу со дня уплаты страхового взноса. Днем уплаты страхователем страхового взноса является день поступления денежных средств на текущий (расчетный) счет страховщика.

Подлежит уплате страховой взнос в сумме ____________________________________

(сумма цифрами

______________________________________________________________________________

и прописью, белорусских рублей)

При заключении договора страхования страховой взнос уплачен _________________

(указать

______________________________________________________________________________

кем)

в сумме ______________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)

Дата уплаты страхового взноса ______________ платежный документ ____________

(вид и номер

______________________________________________________________________________

платежного документа)

Иные условия договора обязательного страхования:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Договор обязательного страхования заключен __ _________ 20__ г.

 

С условиями договора обязательного

страхования гражданской ответственности

временных (антикризисных) управляющих

в производстве по делу об экономической

несостоятельности (банкротстве) ознакомлен.

 

Страховщик

Страхователь

__________________

__________________

__________________

___________________

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

 

М.П.

 

 

 

_____________________________________

_____________________________________

(документ, подтверждающий

(документ, подтверждающий

_____________________________________

_____________________________________

полномочия представителя

полномочия представителя

_____________________________________

_____________________________________

страховщика, вид, номер,

страхователя, вид, номер,

_____________________________________

_____________________________________

дата, кем выдан)

дата, кем выдан)

 

 

 

Приложение 3

к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
06.06.2014 № 29

 

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности
временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу
об экономической несостоятельности (банкротстве)

Страхователь ______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения юридического лица или

______________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место

______________________________________________________________________________

жительства индивидуального предпринимателя,

______________________________________________________________________________

текущий (расчетный) банковский счет, УНП)

Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве) (далее – договор обязательного страхования) на следующих условиях:

 

Страховая сумма __________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)

 

Срок действия договора страхования 1 год:

с __ __________ 20__ г.

 по __ __________ 20__ г.

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

 

Приложения:

______________________________________________________________________________

 

Страхователь

________________________

______________________________

 

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

 

М.П.

 

______________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя,

______________________________________________________________________________

вид, номер, дата, кем выдан)

 

__ ______________ 20 __ г.

(дата подачи заявления)

 

 

Приложение 4

к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
06.06.2014 № 29

 

Форма

АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ № _________
по обязательному страхованию гражданской ответственности
временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу
об экономической несостоятельности (банкротстве)

__ _________ 20__ г.

________________________________

 

(место составления)

 

Страхователь

____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения юридического лица или

____________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

____________________________________________________________________________

и место жительства индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________________

текущий (расчетный) банковский счет, УНП)

Страховой полис: серия ______ № ________ дата __________ выдан ______________

(наименование

____________________________________________________________________________

страховой организации)

Срок действия договора обязательного страхования 1 год: 

с __ __________ 20__ г.

 по __ __________ 20__ г.

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

 

Страховая сумма __________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)

 

Заявление о наступлении страхового случая подано __ _________20__ г.

Дата наступления страхового случая __ __________ 20__ г.

К заявлению о наступлении страхового случая прилагается копия судебного постановления ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обстоятельства, причины и последствия наступления страхового случая __________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Выгодоприобретатель __________________________________________________________

(наименование, место нахождения юридического лица или

_____________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

_____________________________________________________________________________

и место жительства физического лица, индивидуального

_____________________________________________________________________________

предпринимателя, текущий (расчетный) банковский счет, УНП)

_____________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________________________

выгодоприобретателя, вид, номер, дата, кем выдан)

 

Страховщик

_____________________________

_______________________________

 

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

_____________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя страховщика,

_____________________________________________________________________________

вид, номер, дата, кем выдан)

 

 

Приложение 5

к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
06.06.2014 № 29

Форма 2 РП

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО серия _____ № _______
по обязательному страхованию гражданской ответственности юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью,
связанной с эксплуатацией отдельных объектов

СТРАХОВЩИК

_____________________________________________________________________________

(наименование и место нахождения страховой организации, телефон

_____________________________________________________________________________

(факс), УНП, дата и номер специального разрешения (лицензии)

_____________________________________________________________________________

на право осуществления страховой деятельности)

_____________________________________________________________________________

 

СТРАХОВАТЕЛЬ _____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения юридического лица или

_____________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии) и место

_____________________________________________________________________________

жительства индивидуального предпринимателя,

_____________________________________________________________________________

текущий (расчетный) банковский счет, УНП)

 

на основании заявления от __ ___________ 20__ г., в соответствии с Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530 «О страховой деятельности» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 143, 1/7866; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.04.2014, 1/14942), заключили договор обязательного страхования гражданской ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов (далее – договор обязательного страхования), на следующих условиях:

Объектом обязательного страхования являются не противоречащие актам законодательства имущественные интересы страхователя, связанные с риском возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни, здоровью и (или) имуществу потерпевшего при осуществлении страхователем деятельности, связанной с эксплуатацией отдельных объектов.

Страховым случаем является факт причинения вреда жизни, здоровью и (или) имуществу потерпевшего в результате возникновения чрезвычайной ситуации техногенного характера при осуществлении страхователем деятельности, связанной с эксплуатацией отдельных объектов.

Договор обязательного страхования заключен в отношении объектов, указанных в перечне эксплуатируемых страхователем объектов, прилагаемом к настоящему страховому свидетельству.

Адрес расположения объекта (объектов) _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Лимит ответственности по договору обязательного страхования ________________

(сумма цифрами

_____________________________________________________________________________

и прописью, евро)

 

Срок действия договора обязательного страхования 1 год:

с __ __________ 20__ г.

 по __ __________ 20__ г.

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

 

Договор обязательного страхования вступает в силу со дня, следующего за днем уплаты страхователем страхового взноса (в случае уплаты страхового взноса в два этапа – со дня, следующего за днем уплаты первой части страхового взноса).

Днем уплаты страхователем страхового взноса считается день поступления страхового взноса (первой части страхового взноса) на текущий (расчетный) счет страховщика.

Страховой взнос уплачивается страхователем в белорусских рублях по официальному курсу белорусского рубля по отношению к евро, установленному Национальным банком Республики Беларусь на день уплаты страхового взноса.

Подлежит уплате страховой взнос в сумме ____________________________________

(сумма цифрами

_____________________________________________________________________________

и прописью, евро)

Порядок уплаты страхового взноса __________________________________________

(единовременно / в два этапа)

При заключении договора страхования страховой взнос уплачен _________________

(указать

_____________________________________________________________________________

кем)

в сумме ______________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)

Дата уплаты страхового взноса ______________ платежный документ ____________

(вид

______________________________________________________________________________

и номер платежного документа)

Вторая часть страхового взноса (при уплате страхового взноса в два этапа) в размере __________________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, евро)

должна быть уплачена не позднее

__ ____________ 20__ г.

 

(число, месяц, год)

При неуплате страхователем второй части страхового взноса в срок, установленный в настоящем страховом свидетельстве, действие договора обязательного страхования и обязательств страховщика по нему прекращается, за исключением случаев, когда обязательства страховщика по выплате страхового возмещения возникли до прекращения действия настоящего договора обязательного страхования.

Иные условия договора обязательного страхования: ____________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Договор обязательного страхования заключен __ __________ 20__ г.

 

С условиями обязательного страхования

гражданской ответственности юридических

лиц и индивидуальных предпринимателей

за вред, причиненный деятельностью,

связанной с эксплуатацией отдельных

объектов, ознакомлен.

 

Страховщик

Страхователь

__________________

__________________

__________________

___________________

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

 

М.П.

 

 

 

_____________________________________

_____________________________________

(документ, подтверждающий

(документ, подтверждающий

_____________________________________

_____________________________________

полномочия представителя

полномочия представителя

_____________________________________

_____________________________________

страховщика, вид, номер,

страхователя, вид, номер,

_____________________________________

_____________________________________

дата, кем выдан)

дата, кем выдан)

 

 

Приложение 6

к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
06.06.2014 № 29

 

 

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный
деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов

Страхователь

______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения юридического лица

______________________________________________________________________________

или фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии)

______________________________________________________________________________

и место жительства индивидуального предпринимателя,

______________________________________________________________________________

текущий (расчетный) банковский счет, УНП)

 

Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за вред, причиненный деятельностью, связанной с эксплуатацией отдельных объектов (далее – договор обязательного страхования), на следующих условиях:

 

Срок действия договора обязательного страхования 1 год.

 

Порядок уплаты страхового взноса __________________________________________

(единовременно / в два этапа)

Приложения:

______________________________________________________________________________

 

Страхователь

__________________________

____________________________

 

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

 

М.П.

 

 

______________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя,

______________________________________________________________________________

вид, номер, дата, кем выдан)

 

__ ________________ 20__ г.

 

(дата подачи заявления)

 

 

 

Приложение 7

к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
06.06.2014 № 29

Форма 2 РП

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО серия _____ № _______
по обязательному страхованию гражданской ответственности
перевозчика при перевозке опасных грузов

СТРАХОВЩИК

______________________________________________________________________________

(наименование и место нахождения страховой организации, телефон

______________________________________________________________________________

(факс), УНП, дата и номер специального разрешения (лицензии)

______________________________________________________________________________

на право осуществления страховой деятельности)

______________________________________________________________________________

 

СТРАХОВАТЕЛЬ ______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения перевозчика – юридического лица

______________________________________________________________________________

или фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии) и место

______________________________________________________________________________

жительства перевозчика – индивидуального предпринимателя,

______________________________________________________________________________

текущий (расчетный) банковский счет, УНП)

 

на основании заявления от __ ___________ 20__ г., в соответствии с Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. № 530 «О страховой деятельности» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 143, 1/7866; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.04.2014, 1/14942), заключили договор обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов (далее – договор обязательного страхования) на следующих условиях:

Объект обязательного страхования – не противоречащие законодательству имущественные интересы страхователя, связанные с риском его гражданской ответственности, которая может наступить вследствие вреда, причиненного жизни, здоровью и (или) имуществу физических лиц (за исключением вреда, причиненного жизни, здоровью и (или) имуществу работников страхователя при исполнении ими трудовых (служебных, должностных) обязанностей, договорных обязательств) или имуществу юридических лиц в результате аварии при осуществлении страхователем перевозки опасных грузов.

Страховой случай – факт причинения вреда жизни, здоровью и (или) имуществу потерпевшего в результате аварии, произошедшей при осуществлении страхователем перевозки опасных грузов в период действия договора страхования, в связи с которым у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату.

Договор обязательного страхования действует на территории Республики Беларусь.

Срок действия договора обязательного страхования 1 год:

с __ __________ 20__ г.

 по __ __________ 20__ г.

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

Лимит ответственности: 75 000 (семьдесят пять тысяч) евро по каждому транспортному средству.

Договор обязательного страхования действует в отношении транспортных средств, указанных в перечне транспортных средств, прилагаемом к настоящему страховому свидетельству.

Подлежит уплате страховой взнос в сумме ____________________________________

(сумма цифрами

______________________________________________________________________________

и прописью, евро)

Страховой взнос уплачивается в белорусских рублях по официальному курсу белорусского рубля по отношению к евро, установленному Национальным банком Республики Беларусь на день уплаты страхового взноса.

 

Порядок уплаты страхового взноса _________________________________________

(единовременно / в два этапа)

При заключении договора страхования страховой взнос уплачен ________________

(указать

______________________________________________________________________________

кем)

в сумме ______________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, белорусских рублей)

Дата уплаты страхового взноса _____________ платежный документ _____________

(вид и номер

______________________________________________________________________________

платежного документа)

Вторая часть страхового взноса (при уплате страхового взноса в два этапа) в размере ______________________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, евро)

должна быть уплачена не позднее

__ ____________ 20__ г.

 

(число, месяц, год)

При неуплате страхователем второй части страхового взноса в срок, установленный в настоящем страховом свидетельстве, действие договора обязательного страхования и обязательств страховщика по нему прекращается, за исключением случаев, когда обязательства страховщика по выплате страхового возмещения возникли до прекращения действия настоящего договора обязательного страхования.

Иные условия договора обязательного страхования:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

_______________________________

(дата заключения договора
обязательного страхования)

 

С условиями обязательного страхования

гражданской ответственности перевозчика

при перевозке опасных грузов ознакомлен.

 

Страховщик

Страхователь

__________________

__________________

__________________

___________________

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

 

М.П.

 

 

 

_____________________________________

_____________________________________

(документ, подтверждающий

(документ, подтверждающий

_____________________________________

_____________________________________

полномочия представителя

полномочия представителя

_____________________________________

_____________________________________

страховщика, вид, номер,

страхователя, вид, номер,

_____________________________________

_____________________________________

дата, кем выдан)

дата, кем выдан)

 

 

Приложение 8

к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
06.06.2014 № 29

 

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов

Страхователь

______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения перевозчика – юридического лица

______________________________________________________________________________

или фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии) и место

______________________________________________________________________________

жительства перевозчика – индивидуального предпринимателя,

______________________________________________________________________________

текущий (расчетный) банковский счет, УНП)

Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика при перевозке опасных грузов (далее – договор обязательного страхования) на следующих условиях:

Срок действия договора обязательного страхования 1 год:

с __ __________ 20__ г.

 по __ __________ 20__ г.

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

Порядок уплаты страхового взноса __________________________________________

(единовременно / в два этапа)

Приложения:

______________________________________________________________________________

 

Страхователь

___________________________

___________________________

 

(должность, подпись)

(инициалы, фамилия)

 

М.П.

 

______________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя,

______________________________________________________________________________

вид, номер, дата, кем выдан)

__ ______________ 20__ г.

(дата подачи заявления)